sexta-feira, 26 de fevereiro de 2010

Síndroma do Canal Cárpico

Syndrome du canal carpien

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Coupe du canal carpien (vue distale du poignet droit, paume vers le haut.

Le syndrome du canal carpien est un ensemble de signes fonctionnels et physiques lié à la souffrance du nerf médian au niveau du poignet par sa compression (par élévation de la pression au sein du canal carpien).

Ce syndrome résulte de nombreuses maladies, conditions et accidents.

Le sujet atteint ressent un engourdissement (hypoesthésie), une dysesthésie, une paresthésie (fourmillements) des doigts "médians", une douleur de la main irradiant au bras et un déficit moteur, avant tout, des antépulseurs de la colonne du pouce. Le tableau fonctionnel et physique n'est modifié ni par l'âge, ni par le sexe, ni par l'ethnie ou la profession et est causé par ou associé à des maladies générales ou des facteurs locaux .

Sommaire

Anatomie du canal carpien : rapports du nerf médian [

Le canal carpien est la zone de transition entre l'avant-bras et la main. Il est situé dans le talon de la main. Il forme un défilé ostéofibreux inextensible, plus étroit à ce niveau qu'à l'avant-bras ou la main.

Cette zone représente une arche, délimitée par la deuxième rangée des os du carpe (entre l'hamulus de l'Hamatum et le trapèze) et fermée à la face ventrale par le ligament annulaire antérieur du carpe (également appelé rétinaculum des fléchisseurs).

À l'intérieur de cette structure circulent les tendons fléchisseurs des doigts (les extrinsèques de la main : long fléchisseur du pouce et huit tendons fléchisseurs superficiels et profond des quatre doigts longs) et le nerf médian. L'artère et le nerf ulnaire (cubital) cheminent dans une loge indépendante située sur le bord interne : la loge de Guyon. Le fléchisseur radial du carpe (FRC) a sa propre loge, à l'intérieur de la concavité du trapèze.

Lorsqu'il existe un œdème ou une atteinte inflammatoire de la gaine des muscles fléchisseurs (synovites), il en résulte une augmentation de la pression intracanalaire entraînant une compression du nerf médian, responsable du syndrome. Cette compression peut entraîner jusqu'à la lésion irréversible du nerf.

Épidémiologie

L'incidence annuelle aux États-Unis est d'un peu plus de 400 cas pour 100 000 habitants, dont un tiers se fait opérer^[1].

Il s'agit de l'atteinte la plus répandue en France en médecine du travail parmi les troubles musculosquelettiques. La compression du nerf médian passerait à la chronicité (arrêts de travail en série...) avec handicap avéré dans 5 à 10% des cas.

Causes

Il existe en théorie de multiples facteurs favorisants connus et décrits mais relativement rares : traumatismes répétés sur la face palmaire du poignet, anomalies osseuses saillant dans le canal, modifications hormonales chez la femme, dialyse rénale, obésité (surtout chez le patient jeune^[2]) etc.

Il semble exister également une prédisposition génétique^[3].

Ce syndrome se rencontre plus souvent chez les femmes ou à tout le moins chez les sujets à poignet mince au regard de la longueur de la main...

Chez la femme, la cause serait peut être "de nature hormonale", c'est pour cela pour certains que ce syndrome atteindrait plus fréquemment les femmes enceintes ainsi que les femmes proches de la ménopause... Chez l'homme, la cause serait quasi exclusivement d'ordre mécanique : typiquement, on trouverait le syndrome chez l'ouvrier utilisant fréquemment un marteau piqueur...

Les formes de syndrome du canal carpien d'origine professionnelle seraient dit-on nombreuses, à tout le moins... en France. Cette pathologie est, de fait, en France, "reconnue" par le tableau de maladie professionnelle n° 57 du régime général de la sécurité sociale...

Article détaillé : Troubles musculosquelettiques.

Il est de plus en plus fréquemment observé chez les personnes travaillant sur un poste informatique non ergonomique (clavier^[4], souris, position du siège mal adaptés...). Dans ce cas, il suffit parfois de revoir la configuration du poste de travail pour y remédier.^[5]

D'autres causes sont plus rares : ténosynovites, compression par les muscles fléchisseurs au cours de la polyarthrite rhumatoïde, causes infectieuses, algodystrophies, dépots amyloïdes (lors de l'hémodialyse).

Le syndrome est plus fréquent en cas de diabète, d'hypothyroïdie, de myélome ou de de sarcoïdose.

Un nombre important de syndromes du canal carpien n'ont aucune cause clairement identifiée (idiopathiques).

Diagnostic

Symptômes

Les symptômes siègent sur la totalité ou sur une partie seulement du territoire anatomique du nerf médian. Ils prédominent sur la face palmaire des trois premiers doigts et sont parfois décrits par les malades comme atteignant toute la main. Le syndrome du canal carpien se présente de manière bilatérale dans plus de la moitié des cas^[6].

Le syndrome s'exprime par des picotements, des engourdissements, des fourmillements ou des décharges électriques dans les doigts. Il oblige le malade à mobiliser sa main. Le malade dit souvent que sa main lui paraît gonflée, engourdie, endormie, morte, que sa circulation semble arrêtée, qu'il se sent maladroit. Il existe une faiblesse de la pince pouce-index, une diminution de la masse musculaire (amyotrophie) de l'éminence thénar (sous le pouce), une sensation de doigts boudinés. L'apparition est habituellement progressive et la forme aigüe reste assez rare.

Typiquement, les douleurs sont nocturnes, réveillant le malade, l'obligeant à se lever (acroparesthésies nocturnes). Elles peuvent apparaître seulement au petit matin ou se répéter plusieurs fois dans la nuit. Dans la journée, les douleurs peuvent être déclenchées par certains mouvements ou par le maintien de position lors d'activités telles que téléphoner, lire le journal, conduire, tricoter… Des activités manuelles professionnelles ou de loisirs, exceptionnelles ou habituelles, mais intenses, sont parfois à l'origine de l'apparition du syndrome.

Examen clinique

L'examen clinique retrouve parfois des troubles vasomoteurs (acrocyanose ou doigts bleus, parfois accompagnés de douleurs dans le cadre d'un syndrome de Raynaud).

L'altération de la sensibilité de la main peut être détectée par un test de Weber.

l'examen de l'atteinte musculaire montre qu'il peut exister une perte du « O » parfait lors de l’opposition du pouce. La perte de la force musculaire peut être attestée au dynamomètre de Jamar. C'est surtout le déficit des antépulseurs de la colonne du pouce (antépulsion contrariée, mesurable) qui est très constant.

La percussion de la face antérieure du carpe peut provoquer des fourmillements (signe de Tinel), de même que l'hyperflexion du poignet (signe de Phalen). La compression du poignet avec un garrot peut provoquer l'apparition d'une douleur au bout de trente secondes.

Examens complémentaires

L'électromyogramme (EMG) sert à confirmer l'atteinte du nerf médian et permettrait pour certains d'apprécier l'importance des lésions nerveuses. Il montre une augmentation de la latence motrice et diminution de la conduction nerveuse. Un EMG normal permettrait, selon certains, quant à lui d'exclure de façon presque certaine une forme sévère de syndrome du canal carpien : ont été décrites en fait des formes sévères à examen électrique "normal".

Sauf cas très particuliers, polyarthrite rhumatoïde, hémodialyse, ou luxation antérieure du semi-lunaire, la dépense pour une radio de routine est excessive. La radiographie du poignet, selon l'incidence du canal carpien (main collée à la plaque, et avant-bras perpendiculaire), permettrait exceptionnellement d'en apprécier le mécanisme. Par contre, la comparaison de deux clichés de face montrerait volontiers du côté le plus atteint une déminéralisation (par défaut d'utilisation) dans des cas avérés..

Une très bonne échographie du tronc nerveux pourrait être intéressante dans la grande majorité des formes communes.

Les autres examens d'imagerie (scanner, imagerie par résonance magnétique ne sont pas faits systématiquement, et cela, même en cas, notamment, d'échec d'une intervention chirurgicale (la libération a été en règle générale insuffisante : incision "trop" haute ou "trop" basse et "pas assez" longue"), ou de formes atypiques (formes à l'effort ou compression extrinsèque).

Le bilan biologique ne montre rien de particulier. Il faut rechercher systématiquement un diabète, association non exceptionnelle et qui favorise une extension de la compression à la partie "haute" du ligament annulaire, source de "mauvais résultat" si méconnue.

Diagnostic différentiel

Les plus courants sont les atteintes des racines nerveuses C6-C7, le syndrome de la traversée thoracobrachiale et les neuropathies périphériques, syndrome du rond pronateur, atteinte du nerf interosseux antérieur.

Traitement

Il ne faut pas attendre les complications pour traiter. Quand il y a perte de la sensibilité digitale ou fonte musculaire, le nerf est en général sévèrement atteint. Dans les formes légères ou modérées un traitement médical, conservateur, peut être proposé. Dans les formes plus sévères la chirurgie paraît préférable^[7]. Les formes sévères surviennent le plus souvent chez les personnes âgées.

Les récidives ne sont pas rares après traitement médical, mais sont exceptionnelles après chirurgie.

Il n'existe pas de recommandations officielles françaises ou européennes pour sa prise en charge. Le seul document de type recommandations a été publié en 1993 par l' American Academy of Neurology^[8].

Traitement médical

Les injections de dérivés cortisonés dans le canal (infiltrations) peuvent être efficaces pendant quelques semaines^[9].

Dans les formes légères ou modérées, une orthèse de repos du poignet permet souvent de calmer les engourdissements^[10]. Elle peut être portée seulement la nuit. Cette amélioration des symptômes est parfois de courte durée, obligeant alors à proposer la chirurgie.

Les médicaments associant diurétiques et anti-inflammatoires n'ont pas démontré de manière franche leur efficacité. Il est de même pour des techniques alternatives : laser, ultrasons ou yoga^[10].

Dans tous les cas, il est licite d'essayer cette triade : arrêt du mouvement causal, repos (orthèse) et pharmacologie (anti-inflammatoire et diurétiques).

Les atteintes purement mécaniques sont souvent professionnelles et peuvent entrainer un changement d'affectation ou de poste de travail. Quand cela est possible, il est conseillé de réduire les micro-traumatismes répétés, en particulier l'exposition aux vibrations.

Traitement chirurgical

Il est basé sur la neurolyse permettant la libération du nerf médian des structures qui le compriment. La chirurgie, quelle que soit la technique à ciel ouvert, ou par endoscopie ^[11], donne de très bons résultats.

Certains canaux très serrés et cela en dépit de la pression commerciale ^[12] (déjà passée aux USA depuis 10 ans...) ne sont pas accessibles à l'endoscopie sans risque majeur : ce sont les indications opératoires indiscutables. Il consiste en la section du ligament annulaire antérieur du carpe. La technique endoscopique améliore le résultat dans les trois premières semaines mais il n'existe pas de différence significative dans les résultats à moyen et long terme. Il existe cependant un risque de lésion du nerf médian par voie endoscopique qu'il ne faut pas négliger.

Un repos prolongé est nécessaire avant la reprise d'un travail manuel exigeant. Une rééducation est utile (manipulation d'une balle en mousse). Les sujets opérés se plaignent parfois de quelques douleurs résiduelles, d'une légère perte de force de préhension.

Les suites post-opératoires sont généralement bonnes : une personne sur six a, cependant, des douleurs persistantes mais à des degrés divers^[13]. Il existe cependant des complications possibles : algodystrophie, infection (dans environ 1% des cas), récidive. Plus rarement, une section d’un des rameaux nerveux destinés au pouce peut survenir.